离休干部医疗保障转诊审核表.docVIP

新郑市城镇基本医疗保险、离休干部医疗保障转诊审核表 姓 名 性别 年龄 身份证 号码 参保类别 职工类别 居民类别 参保 职工 居民 离休 在职 退休 18 岁以上 18 岁以下 情况 职工工作单位 居民所住辖区 本市就诊 科别 病区 床号 医院 申请转诊上级医院名称 职工医保：报销时是否同意返还个人账户 同意 不同意 本市就诊病历摘要 (包括基本病情、已做常规检查治疗及结果 )： 申请医师(签名) 科室主任(签名) 年 月 日 本市就诊医院医保办意见： 社会医疗保险经办机构意见： (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月 日 备注： 1、职工医保、居民医保、离休干部请在表中相应类别填写基本信息。 2、医院医保科必须审核盖章。