【儿科专家门诊案例】多发性抽搐症 治疗案例.docxVIP

第 PAGE \* Arabic 1 页/ 共 NUMPAGES \* Arabic 4 页 【儿科专家门诊案例】 多发性抽搐症 治疗案例 尚某，男，10岁。汉族。病历号：9483 出生年月：1995-4-26 住址：天津市河北区昆纬路昆璞里 就诊日期：2005-7-31 主诉：上半身及腿部不自主抽动4年。 现病史：患儿4年前（2001年）无明显原因出现小腿频繁抽动，就诊于外院，查脑CT（+），EEG（-），另院查脑MR（-），具体不详，给予氟哌啶醇1/4片，Bid。服药2-3天后症状消失。坚持服药2年余，未见发作。2005年7月20日无明显原因出现上半身抽搐，伴有腿部抽搐，就诊于外院，予氟哌啶醇治疗，剂量逐渐加量，从1/4，Bid 到1/3，Bid至1片，Bid，症状改善不明显。现用药：氟哌啶醇，2mg，Tid；安坦2mg，Bid。现患儿不自主上半身及腿部抽动，并伴有喉中出声，无秽语。学习尚可，注意力不集中，纳可，二便调。 既往史：否认脑炎，头部外伤史、高热惊厥史及一氧化碳中毒史。 个人史：G1P1，剖腹产，其母为高龄产妇。脐绕颈（-），否认窒息史、产伤史。 家族史：否认家族遗传病史。 查体：神清，精神略烦躁。咽不红，扁桃腺不肿。心肺未闻异常。舌淡红，苔白。脉弦。 实验室检查： 脑CT（2005-4-5）：脑沟略显增宽。 EEG（2000-12-4）：正常。睡眠EEG（2000-12-7）：正常。 诊断：中医：抽动症（肝旺风动，痰火扰心） 西医：多发性抽搐症 辨证：肝旺风动，痰火扰心。 治法：平肝熄风，化痰清心。 治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方如下： 柴胡10g桂枝10g黄芩10g党参15g 生龙骨30g生牡蛎30g僵蚕10g地龙15g 白芍30g浮小麦30g生姜2片半夏12g 天麻10g菖蒲12g钩藤6g煅磁石30g 射干10g葛根30g炙甘草6g 3剂。 2005-8-2 患儿药后症状较前减轻，情绪稳定，纳可，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉弦。治疗以上方加+生石决明15g 郁金6g，5剂。 2005-8-7 患儿针药后抽动次数减少，仍有喉中出声、小腿抖动等症。纳可，二便调。舌红，苔白，脉滑。继以上方。7剂。 2005-8-14 患儿药后好转，抽动次数减少，时喉中有声，小腿及腹抽，纳差，二便调，夜寐安。舌红，苔白厚，脉弦。治疗予上方+黄连3g。7剂。 2005-8-21 药后症状好转，抽动次数减少。时休时作，偶闻喉中有声。纳差，挑食，二便调，寐安。舌淡红，苔白腻，脉滑。治疗予上方+焦三仙30g。14剂。 2005-9-4 药后明显好转，偶见腿部抽动，喉中声音消失。纳增，寐安，二便调。舌红，苔白，脉平。中药以上方+炒栀子10g。7剂。 2005-9-11 药后明显好转。精神紧张时偶见发作，近日脾气较大，纳可，二便正常。咽稍红，舌红，苔白，脉滑。治疗予上方+青黛6g，龙胆草10g。14剂。 2005-9-25 患儿药后明显好转，偶见抽动几下。时腹痛，大便较稀，绿色，每日2-3次，纳可，寐安。舌红，苔白，脉平。治疗予上方+当归15g。10剂。 2005-10-6 抽动明显减少，情绪易怒，近几日患儿躯体散在少量皮疹，色红，痒，不发热。纳可，二便调。查体：腹软，无压痛，皮疹色红，散在躯干部，可见破溃。舌红，苔薄黄，脉滑。治疗予上方+蝉蜕6g，白藓皮15g，地肤子15g，公英15g。6剂。 2005-10-16 患儿药后皮疹消退，抽动基本消失，仍烦躁易怒，纳可，寐安，舌红，苔白腻，脉浮。治疗给予熄风胶囊6粒，Tid。泻青丸1丸，Tid。 2005-11-6 患儿无不自主抽动，偶写作业时有点头伴瞪眼动作，余无明显不适。舌红，苔薄白，脉平。 治疗予熄风胶囊6粒，Tid。 2005-12-1患儿无抽动，偶有点头，情绪稳定，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉平。治疗宗前。 2005-12-15患儿近期症状有所加重，上半身频抖动，无面部抽动，情绪烦躁，易怒。记忆力偏差，纳差，寐安，大便调，小便赤。舌尖红，苔白，脉弦。 治疗给予小儿定风汤剂1袋，2/日。10剂。 2005-12-25患儿症状较前加重，自觉服用柴胡加龙骨牡蛎汤效果好，精神佳。晚上，白天均有发作，无头痛，纳差，便调，寐安。舌红，苔白厚，脉滑数。治予柴胡加龙骨牡蛎汤，处方如下： 柴胡10g桂枝10g黄芩10g党参15g 生龙骨30g生牡蛎30g僵蚕10g地龙15g 白芍30g浮小麦30g生姜2片半夏12g 天麻10g菖蒲12g钩藤6g煅磁石30g 葛根30g 郁金6g黄连6g焦三仙30g 山豆根10g生石决明15g 6剂。 加羚羊角颗粒，2.5g，Tid。 2006-1-1 患儿药后症状改善不明显，仍频繁抽动，活动时不明显，症状似前。寐中不抽，喉中有声。纳差，二便调。舌红，