辐射安全许可证行政许可申请书范文.pdfVIP

行政许可申请书 申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附：行政许可申请材料清单 行政许可申请人： （印章） 年 月 日 行政许可申请材料清单 序号 材料名称 数量 备注 1 行政许可申请书 2 行政许可申请材料清单 3 辐射安全许可证申请表 4 企业法人营业执照正、副本及法定代表人身份证复印件 5 环境影响评价登记表 6 操作规程 7 岗位职责 8 辐射防护与安全保卫制度 9 设备检修维护制度 10 放射性同位素使用登记制度 11 监测方案 12 辐射工作人员培训制度 13 从事辐射管理和操作人员的培训合格证书复印件 14 事故应急响应机构及应预案 15 现存的和拟新增加的放射源和射线装置明细表 16 培训承诺 申请人： （单位） 行政 法定代表人（或委托代理人） ： 许可 申请 人 （印章） 年 月 日 承办人： 行政 许可 审批 机关 年 月 日 受理编号： 辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号： 申 请 单 位 （盖 章 ） 申 请 日期 环 境 保 护 部 制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使 用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射 源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合， 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封