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重庆市家庭经济困难学生认定申请表 学校： （院系： 专业： ）年级： 班级： 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身份证号 码 家庭人口 手机号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 残疾军人子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。家庭人均年支出 元。 学生在校学习生活费用来源及金额 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 个人承诺 承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 誉写一遍： 学生本人(或监护人)签字 学校认定审批 特殊群体类型核实认定 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 残疾军人子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 困难等级认定 ?特别困难； ?比较困难； ?一般困难； ?不困难。 审批 程序 评议小组长审批意见 经班级评议小组评定，公示 个工作日，无异议，认定该生 。 评议小组组长(辅导员)签字: 年 月 日 学院审批意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， □ 同意评议小组意见. □ 不同意评议小组意见。调整为___________ 工作组组长签字: 年 月 日 (加盖部门公章) 学校学生资助管理部门意见 经学生所在学院提请,本部门认真核实， □ 同意评议小组意见 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:___________ 负责人签字: 年 月 日 (加盖部门公章) 家庭经济困难学生认定指标量化表 班级： 姓名： 　 　 　 　 学生自评项目 基础分值 自评分 核准分 备注 一级指标 二级指标 学生个人情况 孤儿且无有固定收入亲友资助 60 　 　 　 孤儿且有固定收入亲友资助 40 　 　 烈士子女、优抚家庭子女 40 　 　 家庭基本情况 低保户、建卡贫困户 5 　 　 　 父母离异导致家庭收入明显下降 5 　 　 父（母）一方死亡（出走），由父（母）独立抚养 15 　 　 家庭成员健康状况 学生本人、父母双方及直系亲属患重大疾病，当年连医疗费用扣除报销后10万以上 10 　 　 需提供医院疾病诊疗证明及能说明医疗费用的发票 学生本人、父母双方及直系亲