药品不良反应事件报告记录分析表.docVIP

PAGE PAGE 1 药品不良反应/事件报告记录、分析表 编号 序 号 患者 姓名 性 别 年 龄 药品名称 （通用名称） 生产厂家 批号 用法用量 不良反应 发生时间 不良反应/事件描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况 结果分析 14 李花 女 45 法莫替丁分散片 浙江康德药业集团有限公司1片/1日2次 2014-05-29 服用此药一日后出现皮疹症状，停药第二日皮疹即消失 一般不良反应 15 李欣 女 65 银杏叶片 涿州东乐制药有限公司 01A140208 2片/1日3次 2014-07-11 服用此药后出现胃部不适，停药第二日此不适消失 一般不良