广州市职工生育保险就医确认申请表(2018).pdf

生育就医确认申请指引 广 州 市 职 工 生 育 保 险 就 医 确 认 申 请 表 单位名称（盖章）： 填表日期： 参保人 参保人姓名 个人电脑号 联系电话 未就业配偶 姓名 （不属未就业 配偶身份证号码 配偶可不填此 行） 经办人 单位社保号 单位经办人 联系电话 计生服务证 预 产 期 办理时孕周 编号 申 请 选 定 医 院 产检选定 分娩选定 医院 医院 人流 ( 引产) 人流 （引产） □门诊 □住院 选定医院 就医 异地计生 异地医院 选定医院 地址 以 下 由 经 办 机 构 填 写 确认回执编 号 经办部门盖 办理人 章 办理时间 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写 异地医院等级： 异地医院联系电话： 填写时间： □1 级（相当） □2 级（相当）□ 3 级（相当） 异地医院盖章 注： 1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二 份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。 2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿ 申办条件与人员范围： 参保缴费累计满 1 年（≥ 12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退 休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理 备案，符合条件才能办理。 申办时间： 一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前； 二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受 12 周限制，在行流产或引产手术前 办理。 说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。 生育就医确认申办所需资料： 一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）； 二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产 期）原件； 三、符合计划生育规定的证明原件及复印件； 四、有效身份证