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5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装 报验申请表
工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 5-13/Q-H 轴三层框架柱、 剪力墙模板安装 工作，现报上
该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表 （１份）
承包单位（章） ：
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构：
总/ 专业监理工程师：
日 期：
模 板 安 装 工 程 检 验 批 质 量 验 收 记 录 表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名
鹤壁市裕隆时代广场
称
分部（子分部）工程名 Q-H/5-13 轴地
地基与基础 验收部位
称 下室梁、 板、梯
施工单位 河南建总国际工程有限公司 项目经理 赵鹏飞
分包项目
分包单位 / /
经理
施工执行标准名称及编
《混凝土工程施工质量验收规范》 GB50204-2002
号
监理 ( 建设 )
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
单位验收记
录
主 模板支撑、立柱位置和
1 第条 /
垫板
控
项
2 避免隔离剂沾污 第条 √
目
1 模板安装的一般要求 第条 √
一
用作模板的地坪、胎模
2 第条 /
质
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