病历书写规范与管理制度二文.pdfVIP

病历书写规范与管理制度 I 一、总则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发 展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷 和判定法律责任的重要法律依据。 各级医务人员应从法律角度严肃对待， 认真书 3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工 作记录、 医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 4 、病历一律采用写实 5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。 1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范 ( 试行 ) 》中有关质量要求进行书 2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按 照 《校对符号及其用法》 国家标准中的要求进行修改， 并注明修改日期和签署全 名。 4 、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符 5 6、简化字应以 1964 年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准； 中文 缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写； 药名可用汉字、 英文或拉丁文 书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。 7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土 语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。 8、诊断和手术名称应按《 ICD 一 10》和《 1CD一 9 一 CM3手术分类》的统一规 定，采用中文填写 ( 个别尚无正式译名者除外 ) 9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录， 应注明时刻 (X 时 X 分) 。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习 医生签名处有带教医生审阅签名。 10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后 6 11、同一事件时间记录必须做到一致性 ( 如：死亡病人病程记录、死亡记录、封 面、体温表等死亡时间应一致 ) l 、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征 2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检 3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊 4 、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书 5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院 1 2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的 3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提 4 1) 2) 3) 5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。 6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院 7 8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 9 ( 一) 1、新入院患者由进修医师或住院医师在 24 2、对入院不足 24 小时的患者，可只书写 24 小时出入院记录，但病程记录应详 细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或 3、入院不足 24 小时死亡的患者，可只书写 24 小时死亡记录，但病程记录必须 详细记录主诉、 入院时情况、 查体、入院诊断、 抢救经过、 死亡时间、 死亡原因、 4 、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救 5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。 病房无住院医师时， 则由主治医师负责修改、 补充和审阅签字。 低年资住院医师 ( 毕