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级中医医院等级评审申请书
医 院 名 称：
执业许可证号：
申报时间：二○ 年 月 日
医院基本情况
医院名称：
医院原等级： 拟申请评审等级及时间：
组织机构代码：
医院性质：
医院地址：
邮编： 电话：
传真： E-mail：
六、院长姓名： 电话：
业务副院长姓名： 电话：
七、医院科室设置、人员配备、房屋建设情况
（一）、医院占地面积： ；医院办公、业务用房建筑面积： 。
（二）、编制床位数： 张，开放床位数： 张，设置临床科室 个，辅助科室 个，行政科室 个。
（三）、员工总数： 名（卫技人员 名，占员工总数的 %，其中医师 名，护士 名，医技人员 名）
八、申请评(复)审上一年经营运行情况
总收入 万元（其中，住院收入 万元，门急诊收入 万元，药品收入 万元（其中：中药饮片收入： 万元，中成药收入 万元）；医务性收入 万元。
等级医院评（复）审申请理由
县级卫生计生行政主管部门意见
市（州）卫生计生行政主管部门意见
省中医药管理局意见
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