证照合办申请书附表.doc

证照合办申请书附表 经营场所 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 自动售货设备设置点位置： 仓库地址 （如有） 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 □食品销售经营者 □批发 □零售 □批发兼零售 □餐饮服务经营者 □外烩 备注： 是否含网络经营：□是，□否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 经营项目 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品销售（利用自动售货设备现制的） 3.□特殊食品销售 □保健食品销售（自动售货） 4.□热食类食品制售 承诺（声明） 申请人向许可机关郑重声明： 一、申请人就申请审批的食品经营许可事项，作出下列承诺： （一）已知晓行政审批机关告知（含填报说明及食品经营须知）的全部内容； （二）提交文件材料真实、准确、合法、有效，与实际情况一致；复印文本均与原件一致，并对真实性承担责任。 （三）建立了保证食品安全的规章制度； （四）满足《食品经营许可管理办