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学生视力复查结果回执单.docVIP

学生视力复查结果回执单.doc

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    PAGE PAGE 1 学生视力复查结果回执单 编号：_____________ 姓名 性别 年龄 学校及班级 复查时间 复查结果 远视力 插片电脑验光 右眼（ ）DS联合（ ）DC（ ）视力（ ） 左眼（ ）DS联合（ ）DC（ ）视力（ ） 右眼 左眼 其它检查 结论 干预方案 营养饮食方案：多吃蔬菜水果、鸡蛋、牛奶、鱼、少吃甜食、烧烤 行为干预方案：纠正读写姿势□ 经常望远□ 注意休息和用眼卫生□ 备注 爱眼老师签名： 永州市青少年好视力眼保健中心 学生视力复查结果回执单 编号

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