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城东中心学校学生心理健康档案
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
汉族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
博山区城东街道 （具体地址） 安上村
兴趣与特长
个人病史
无
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
是 （填“是”或“否”）
居住环境
很好（ ） 较好（ √ ） 一般（
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