医用耗材新品采购立项申请表.docVIP

21×29.7cm 10.07 SOP-1N00-EA003 医用耗材新品采购立项申请表 院区： 申请科室： 申请日期： 年 月 日 申请科室 是否阳光平台目录内产品 拟 申 请 耗 材 基 本 信 息 注册证名 商 品 名 规 格 型 号 申购类别 □新业务 □汰 换 □科研项目 □临时采购 □专科使用 技术参数 推荐品牌 (3个) 可否收费 物价签字： 单 一 来 源 确 认 □是 □否；科室选择品牌： 专 利 证 专 利 号 提供在用医院情况 理由及 论证 申请科室主任签核： 申购科室医疗设备和医用耗材管理小组签字： 科室所属支部签字： 同类在用或替用品 耗材名称 厂牌 型号 单价 供货公司 医学装备科意见： 院领导审批意见： 注： 本表要求科主任或科主任授权人填写并签名，“同类在用或替用品,由医学装备科填写。