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中小学学生个案心理服务转介单
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中小学学生个案心理服务转介单
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转介
学校
省 市 县 镇
□小学/□中学
学 校
导 师
姓名：
电话（O）： 手机：
学校联系方式
主要联络人： 职称：
电话（O）： 手机：
家长/监护人
姓名：
电话（O）： 手机：
学生
姓名
性别：□男 □ 女
班级
年级 班
问题
行为
简述
转介期待与目标设定：
问题行为类别与转介需求勾选
□1.外向性适应欠佳行为问题(如偷窃、身体攻击、干扰别人..)
□2.内向性适应欠佳行为问题(如退缩、自卑...)
□3.情绪障碍(如焦虑、情绪容易冲动..)
□4.发展障碍(如发展迟缓、智能不足、自闭症..)
□5.注意力缺陷过动症
□6.学习障碍(如读写障碍、阅读障碍..)
□7.学习适应问题(如上课分心、作业缺交..)
□8.偏差或特定习惯行为(如口吃、尿床、咬指甲..)
□9.卫生习惯不良(如不刷牙、不洗澡、抽屉脏乱等..)
□10.学校适应问题(如惧学、逃学、中辍、拒学..)
□11.人际关系困扰与退缩(如孤独、人际技巧缺乏..)
□12.严重自我伤害问题(如自我伤害、自杀..)
□13.师生冲突问题(如对立反抗、忤逆..)
□14.亲子教育问题(如亲子冲突、管教态度..)
□15.亲子冲突问题
□16.新兴儿童问题(如外配子女/学习适应..)
□17.特殊儿童社福问题(如目睹家庭暴力、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等)
□18.家庭结构功能失调问题(如寄养、单亲、失亲、隔代教养..)
□19.哀伤或受创儿童(如目睹死亡、亲人意外、受灾、肢体受创..)
□20.其它：
学校已采取的辅导措施
□社工师介入评估与处理(执行者姓名/职称： 联络电话/手机： 接案日期： 年 月)
历程说明：
□心理评量/鉴定 (执行者姓名/职称： 联络电话/手机： 进行日期： 年 月)
结果说明：
□进行认辅(老师/辅导者姓名： 联络电话/手机： 已进行_____个月)
□亲师沟通(执行者姓名/职称： 联络电话/手机： 已进行_____次)
□参与小团辅(团辅老师/职称： 联络电话/手机： 已进行_____次)
□转介医疗资源(就诊医院/专业人员姓名/职称： 就诊日期 ： 年 月)
□ 个案研讨( 日期： 年 月, 研讨结
论： )
□其它处理：
转介者/填写人
辅导主任/承办人
校 长
初步接案人员
接案咨商/心理师
督 导
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