神经外科镇静镇痛.ppt

文档如有侵权，请联系本人协改正删除，内容如有不当之处，请联系本人改正或者删除，谢谢。 神经外科镇静镇痛 中国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者, 死亡约10万人。对于TBI患者而言, 镇痛镇静诊疗是诊疗过程中关键部分。脑损伤患者镇静诊疗含有特殊性, 因为脑损伤患者存在呼吸循环等关键生命功效抑制, 且需要进行意识评定。 背景 顾虑: （1）意识评定存在困难; （2）对呼吸与循环等关键器官功效有抑制作用。这也是临床医生日常普遍关注两个问题, 尤其是在面对TBI患者时, 呼吸系统影响可能会对患者造成灾难性打击。 TBI应用镇痛镇静药品现实状况 欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛。美国一项研究发觉, 2001-2007年在全部ICU中, 神经ICU应用镇静药品百分比排名第3。 2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者流行病学调查发觉, 90%以上TBI患者应用过镇痛镇静药品, 而且不管是轻度[颅内压（ICP）20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、中度（ICP30 mmHg）还是重度患者（ICP≥30 mmHg）, 均应用了镇痛镇静药品。 国际现实状况 重度TBI患者ICP控制不良时, 患者无法向医生进行主诉, 并可能诱发癫痫、躁动等并发症, 预防性应用镇痛镇静药品或可避免这类事件发生。所以, 国外TBI患者应用镇痛镇静药品并不少于其她疾病患者, 其应用目不仅是镇痛镇静, 还有器官保护作用。 然而, 因为缺乏临床研究资料, 现有指南均未包含TBI患者应用镇静镇痛药品相关推荐指导意见。 TBI患者应用镇痛镇静药品, 镇痛镇静首要目是: （1）缓解疼痛、焦虑和躁动, 降低应激反应; （2）降低并发症; （3）提升人工气道和机械通气耐受性; （4）利于医疗和护理操作。 当以镇痛镇静为关键目时, 对患者各项指标进行评定尤为关键, 临床评定方法关键有Richmond躁动镇静评分表（RASS）/镇静躁动评分（SAS）、行为疼痛评分（BPS）/重症监护疼痛观察工具（CPOT）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑电图（EEG）以及其她生理指标等。 TBI患者用镇痛镇静药品目-镇痛镇静 TBI患者应用镇痛镇静药品还能够保护中枢神经系统, 关键包含: （1）降低脑代谢、控制ICP;（2）辅助低温诊疗。 　降低脑代谢、控制ICP:重度TBI患者（GCS评分9）中, 当其她控制ICP、降低脑代谢手段无效, 临床应用巴比妥类药品。2011年The Cochrane系统评价汇报示, 巴比妥类药品预后改善无效, 造成低血压事件增多, 临床中已不再大规模应用。美国《脑创伤基金会重症颅脑损伤（BTFTBI）指南》推荐认为, 不提议预防性巴比妥类药品, 但当内/外科诊疗手段无效时, 可巴比妥类药品为挽救性诊疗方法。需强调, 在应用过程中必需亲密监测患者循环情况, 并依据EEG监测药品剂量调整。尽管巴比妥类药品基础否定, 但其她对循环影响相对轻微镇静药品也缺乏临床证据 TBI患者用镇痛镇静药品目-脑保护 辅助低温诊疗: 在辅助低温诊疗过程中必需进行镇痛镇静, 必需时需要应用肌松剂。研究显示, 低温诊疗中常见镇痛镇静及肌松药品应用方法为: 咪达唑仑（57.4%）, 每小时0.3~5.0 mg/kg;每小时丙泊酚（19.1%）6 mg/kg;芬太尼（48.5%）, 每小时0.5~10.0μg/kg;吗啡（5.9%）; 泮库溴铵和顺式阿曲库铵（79.4%）。 TBI患者用镇痛镇静药品目-脑保护 《重症脑损伤患者镇痛镇静教授共识（2013）》提议, 重症TBI患者实施每日镇静中止有效性和安全性尚待深入研究证实, 现在不宜广泛开展。 依据患者病情, 对于轻度和中度TBI患者, 关键以轻度镇静诊疗为主, 监测评定药品对中枢神经系统影响是关键; 对于重度TBI患者, 是否预防性应用镇痛镇静药品还需搜集更多循证医学依据。 TBI患者应用镇痛镇静药品撤消 （1）推广镇痛镇静评定, 加强镇静评定和颅内病情判定整合。 （2）整合评定、滴定式调整剂量、镇痛为基础诊疗方案, 开展相关临床对照研究。 （3）深入研究并逐步普及疼痛评定手段。机械通气气管插管患者无法向医生主诉疼痛, 疼痛行为学评定量表是否适适用于这类患者, 还有待深入研究, 所以开展这部分工作至关关键。 （4）生理学指标和EEG在疼痛评定中作用值得深入研究。因为ICU中意识清醒患者EEG监测存在大量干扰, 现有指南没有明确推荐这两项评定内容, 但ICU昏迷患者中干扰被屏蔽。所以其应用价值有待深入说明。 未来 瑞典隆德大学医院神经外科Nordstrom CH.和麻醉ICU Grande PO.两位医生1990年共同提出针对于颅脑创伤提出了一个全新诊疗概念, 又称“隆德概念”: 以控制脑容量为目标, 进而