2021年临床试验CRF表.docxVIP

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - 药物随机号： □□□ 受试者编号： □ 胶囊临床试验 〔 肝肾阴虚证 〕 的随机、双盲、多中心临床试验 病 例 报 告 表 （Case Report Form ） 受试者姓名缩写： □□□□ 试 验 结 束： □完成 □退出 试验完成情形总结 以下两项中，仅选一项 受试者完成本项讨论 （完成日期： 201□年□□月□□日） 受试者从本讨论中退出（退出日期： 201□年□□月□□日） 假如受试者退出试验，请在如下退出缘由中挑选一项主要缘由： 退出试验的缘由（挑选一个） ： □不良大事（请记录于不良大事页） □