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贵州省护理文件书写规范 PAGE PAGE 1 贵州省护理文件书写规范（试行） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。 一、护理文件书写基本要求 （一）护理记录书写应当客观、真实、及时、完整、规范。 （二）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 （五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 二、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。（附表1）内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、住院周数等。 （一）体温单的书写要求 1、体温