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医学院学生海外交流申请表 填表日期： 年 月 日 学 号 姓 名 性 别 专 业 出生日期 家 庭 是否 所在地 已有护照 民 族 政治面貌 健康状况 第一志愿序号： 第二志愿序号： ① 英国现代医学与人工智能项目 交流项目志愿 日本 NPO 仁心会——尖端医疗康复交流项目 ② ③ 泰国清迈大学学术中心访学项目 是否服从调剂 本人通 联系电话 讯地址（宿舍 ） E-mail 科研经历及成果 社会工作及实践 经历 所获奖励 英语水平（四六 累计 上一学年 级、雅思、托福等） 课程绩点 学业排名 申请理由 学生签名  ： 是否参加过其他交流项目  □否  □是  项目名称： 是否经济困难生  □否  □是 家庭主要成员 姓名  与本人关系  在何单位工作、任何职务  联系电话