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国家食品安全抽样检验抽样单 抽样单编号： NO 任务来源 任务类别 □监督抽检 □风险监测 单位名称 区域类型 城市 □乡村 □景点 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇） 被抽样 单位地址 单位信息 法人代表 年销售额 万元 营业执照号 联 系 人 电 话 传真 邮编 生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 成品库（□待检区 □已检区） 流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他（ ） 抽样地点 餐饮环节：□餐馆（□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆） □食堂（□机关食堂 □学校∕托幼食堂 □企事业单位食堂 □建筑工地食堂） □小吃店 □快餐店 □饮品店 □集体用餐配送单位 □中央厨房 □其他（ ） 样品来源 □加工∕自制 □委托生产 □外购 □其他 样品属性 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂 样品类型 □食品相关产品 □其他（ ） 样品名称 商标 □生产∕□加工∕□购进日期 年 月 日 规格型号 样品信息 样品批号 保质期 执行标准∕技术文件 质量等级 生产许可证编号 单价 是否出口 □是 □否 抽样基数∕批量 抽样数 备样数量 样品形态 □固体□半固体□液体□气体 包装分类 □散装 □预包装 生产者名称 （标示）生 生产者地址 产者信息 生产者联系人 联系电话 抽样时样 □常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他寄、送样品截止日期 品的储存 温度 （℃） 寄送样品地址 抽样样品 □玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他 抽样方式 □无菌抽样□非无菌抽样 包装 抽样单位 单位名称 地址 信息 联系人 电话 传真 邮编 备注 被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述