2021年临床手术科室持续改进记录本.docxVIP

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - 科室质量与安全治理连续改进记录本 临床手术科室 科室： 妇产科 年度： 2021 科室质量与安全治理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全治理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干 3-5 人组成，科主任为第一责任人，担任组长； 组 长：于翠萍副 组 长：李士红 成员：马爱莲 刘 旭 闫蜜桃 赵敏敏 质控员： 马爱莲（兼）二、职责 （一）科室质量与安全治理小组职责 1.全面负责本科室的医疗质量和安全治理工作， 能用质量与安全治理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保证患者的安全，定期评判 服务质量，促进连续改进； 2.依据核心制度及医院要求， 制定和完善本科室的医疗质量与安全治理措施； 3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、 法规、医疗质量安全学问的培训学习； 4.仔细学习全院医疗质量治理与安全的规定并组织实施， 做好本科室质 第 1 页，共 29 页 - - - - - - - - - - 精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - 量与安全治理的日常自查、自纠工作； 5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全治理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情形，临床路径及单病种质控， 患者安全目标的实施情形，医院感染掌握及抗菌药物的使用等情形，每次 对查出的问题及整改措施都要具体记录； 6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全治理工作会议， 总结评估本科室质量与安全治理工作的开展情形，集中争论科室质量与安全 治理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按方案执行，准时成效评判； 7.能运用质量治理工具进行质量与安全治理， 有完整的治理资料， 表达连续改进成效； （二）组长、副组长工作职责 1.全面负责本科室质量与安全治理工作； 2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情形； 3.定期组织小组召开科室质量与安全治理工作会议， 评判服务质量， 促进连续改进； 4.副组长帮助组长完成相关工作； （三）科室秘书工作职责 1.科室秘书是科室质管员之一， 在科主任领导下， 协同小组成员， 负责制定和完善本科室的质量与安全治理措施； 2.负责本科室质量与安全治理工作的检查、 评判、分析、成效评判的记 录； 第 2 页，共 29 页 - - - - - - - - - - 2 / 29 精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - 3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管； 4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全治理工作开展情形，并提出科室质量安全治理连续改进的建议和看法； （四）小组成员工作职责 1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全治理工作内容的自查、 整改、评判工作，并促进整改措施的落实； 2.结合实际工作，为科室质量与安全治理工作的连续改进提出科学合理的建议及措施； 3.负责对科室人员行分管的质量与安全治理工作内容的相关学问培训和工作指导； 三、会议 （一）科室质量与安全治理小组会议制度 1 ．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的 10 号之前进行，特别情形可暂时通知召开； 2 ．会议主要争论和决议以下内容： （1 ）评判上月整改措施是否有效及遗留问题； （2 ）由秘书通报科室本月安全数据情形：如收治病人数、死亡例数、 术后非方案再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前 5 位的病种、有无医疗纠纷、有无不良大事、临床路径开展的情形、有无手术并发症、 围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情形、医院感染掌握及单病种质量治理的情形等； （3 ）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发觉 第 3 页，共 29 页 - - - - - - - - - - 3 / 29 精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - 的问题及整改措施执行情形； （4 ）对科室质量与安全治理工作中的重点、 难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中反常值行集中争论，拿出切实可行的整改措施，包括科室 对差错人的处理决议等； （5 ）为保证科室质量与安全， 制定科室相关的治理制度及拟定对科室人员行质量与安全治理培训方案； （6 ）拟定次月工作方案； 3 ．会议实行签到制，各成员须准时参会；依据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应当提前通知需要列席参会的人员；因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假； 4 ．实行回避制度， 会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严