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XX单位(学校)-附件1：东莞市教职员工健康卡 XX单位(学校)-附件1：东莞市教职员工健康卡 PAGE XX单位(学校)-附件1：东莞市教职员工健康卡 附件1： 东莞市教职员工健康卡 学校名称：XX单位（学校） 填报日期：2020年4月 日 姓名 性别 籍贯 所在部门 联系电话 现住址 寒假期间 是否离莞 □无离莞 最近一次何时返回东莞 □有离莞 离莞行程安排 ① 月 日至 月 日到 ② 月 日至 月 日到 ③ 月 日至 月 日到 离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等） 目前，本人身体健康状况 □健康，无症状 □发热（度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □其他症状 近14天内，本人有无出现以下情况？ □发热（度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □以上都无 近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？ □发热（度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □以上都无 近14天内，本人及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？ □有 □没有 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担相关责任。 　 承诺人签名： 备注： 1.教职员工包含在校内工作的所有人群，包括教师、教辅人员、保洁、保安、食堂从业人员等后勤保障人员、校车司机及照管员。做到全覆盖、无遗漏； 2.此表于返岗当天提交给学校管理人员； 3.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天； 4.需身体康复后方可申请返回学校； 5.请准备好本人返莞的车票、机票等备查。