企业复工员工健康情况申报卡.pdfVIP

企业复工员工健康情况申报卡 您好！为有效防控 X 感染的 X ，确保您和他人的健康，请 如实填报您近期的健康状况，非常感谢！ 姓名性别年龄联系电话 在 X 居住地址：区 (市 )县街道（乡镇） 社区（具体门牌号） 所在项目名称： 所在公司名称： 1. 过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的 “□”中划 “√”。 □发热（ ≥37.3℃ ） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛） □胸闷 □呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状 □无上述症状 2.是否是 X 返 X 人员？ □是 □否 3.过去 14 天内是否接触有过 X 感染的 X 病例？ □是 □否 4.过去 14 天内是否有过 X 或其他有本地病例持续传播地区的旅 居史？ □是 □否 若选择 “是 ”，返 X 时间：月日 5.过去 14 天内是否与 X 等地