口腔门诊病例模板.pdf

聿 浅龋 螀 患者赵某，女， 35 岁。 蚆 主诉 : 发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 螄 现病史 : 两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。 自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 蒀 检查 : 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无 不适感。冷诊 ，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊 (-) 膈 诊断 : 6 浅龋 蒅 治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治 疗。2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 袃 医嘱 : 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 袁 中龋 袀 患者赵某，女， 35 岁。 蒈 主诉 : 右下后牙进食甜食发酸一周。 羃 现病史 : 一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸 感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 节 口腔检查 : 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探 诊略有酸感。 ，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有 轻微不适。叩诊 (-) 莈 诊断 : 6 中龋 芇 治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治 疗。2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自 酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 肃 医嘱 : 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 蚃 深龋 肀 患者赵某，女， 35 岁。 肆 主诉 : 右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 膃 现病史 : 一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓 解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬 物。今来诊求治。 螀 口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针 探入有轻微不 ，龈缘少量软垢，色红。 薈 X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊 (?) 龋坏透影未达 髓腔，余未见异常。 螅 诊断 : 6 深龋 芃 治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治 疗。2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca(OH) 间接盖髓， 2 玻璃离子垫底，自酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛 光。 膁 慢性牙髓炎 艿 患者赵某，女， 35 岁。 袈 主诉 : 右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 芃 现病史 : 三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适 感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚 症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故 来诊求治。 薁 口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针 探入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙 敏感，叩诊 () 蚇 X-ray 示: 6 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 薆 诊断 : 6 慢性牙髓炎 莃 治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治 疗。2、 6 去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香 油棉球 ZOE 暂封。 羂 医嘱 : 一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适 感明显，及时复诊 荿 复诊 : 患牙无不适，继续治疗。 ，松 (-) 莅 检查 : 6 暂封物在位，叩 (-) 。牙龈未见异常。 蒃 处理 : 去暂封， 6 取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB、 D ML 、 三个根管 口。电测 WL，MB18mm，ML17.5mm，D18mm。拔髓 x? ，手扩 EDTA3H2O2根管 预备至 35 。插主牙胶尖拍片示 : 达工作长度。