口腔门诊病历书写模板.pdf

莄牙龈炎 节主诉： 莀刷牙出血半年 罿现病史： 蒄患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 蚂 既往史： 肂患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。 螇检查： 螈 口腔卫生状况一般， 牙面可见少量色色素附着。 牙石 II °，尤以下颌前牙舌侧及双侧后 牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm，BI3 °，无附着丧失。 肃诊断： 薀慢性牙龈炎。 ?????????????????????? 螀鉴别诊断： 袈 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 蒄 2 ，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 节 3 ，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 蕿 4 ，爱滋病相关的龈炎。 羈治疗计划： 羅洁治术 螀处置： 莈 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知 情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 肇医嘱： 肂卫生维护，定期复诊，不适随诊。 蒂牙周炎 肇主诉： 膇下前牙松动半年 蒃现病史： 袀患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢 出，要求诊治。 膀 既往史： 芇患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。 袄检查： 蚂 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石 III °，并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥 大面光亮，牙龈萎缩， PD约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。 BI4-5 °。下颌 前牙区牙齿松动 I-II °，余牙尚可。详见牙周检查表。 衿 X 线检查全口牙槽骨水平吸收达根长 1/3 左右。 莇诊断： 芅慢性牙周炎 聿 32-42 牙周脓肿 蚈鉴别诊断： 莇牙龈炎 ? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎 临床表现。 莁治疗计划： 螁牙周序列治疗 蒆处置： 蒇 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 螂 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治， 手工根面平整，牙周袋内 810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 艿医嘱： 葿卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 薇牙外伤、松牙固定 膃主诉： 羁上前牙外伤撞击 1 小时。 芈现病史： 蚇患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬 合疼痛，来院就诊。 薄既往史： 葿患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。 羇检查： 螆上颌前牙区牙冠完整。 11 松动 I °，龈缘少量出血，叩（ +），冷热诊反应迟钝。 X：未 见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 螁诊断： 袇 11 牙震荡 螆治疗计划： 薂患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管 治疗。 袈处置： 蕿 已向患者交代清楚患牙情况及费用， 患者知情同意后， 11 碧兰麻局部浸润麻醉， 复位患 牙，橡皮障隔离。 2-2 腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带 固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。 薅医嘱： 蚂近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。 艿外伤冠折 肇主诉： 莄右上前牙外伤断折伴疼痛