口腔门诊病例书写样板.pdf

口腔门诊病例书写样板 口腔门诊病例书写样板起这个标题，是在有点太大，自 感自己还没有达到自己写的病例可以拿出来当样板这个程 度，但是为了考虑以后方便网友的搜索，也就只能这样了。 希望网友的谅解。先谈谈我学习写病历的过程：我记得在我 上学的时候当我刚刚参加实习的第一天的时候，熟悉完诊室 的环境以后，带我的老师就要求每一个学生写一份口内初诊 的病例。当时我憋了一上午，就写了一个主诉，还是老师告 诉我怎么写的。基本上自己一句话都不会写。后来回去以后 我就上网上找，看看能不能找到样板，自己抄一份，看看人 家都是怎么写的，至少也知道写些什么内容。很遗憾，上网 找了很长时间一个也没找到。网上关于这个内容真的是少之 又少。后来我就偷看学长写的病历，我把他写的病例都抄下 来，收集在一个小本子，然后把其中好的话重点记录下来， 在以后自己的病例里也用上，当时的感觉就像自己上小学， 刚刚开始学习写作文一样。后来实习了很长时间后，又发现 有的人病例也不错，然后就继续添加到本子上，平时的时候 空闲下来自己翻翻看， 背背，很快我的病例就被老师认可了。 参加工作了以后，尽管工作的时候很忙，病例也许写的不是 那么全， 甚至有的时候就简单写上几个字， 自己明白就行了。 但是要是看到好的病例样本，我还是会努力记在心里的。当 然工作的时候当面抄人家的病例也不好。所以我也体会到了， 有很多人，参加工作很多年，依然不太会描述病例。主要是 不知道应该如何去写。当然除了参考别人的病例，还有一个 途径，就是找书，我曾经也在树上抄过很多的病例，比如有 些书是专门讲解病例的，那上面基本上都会有一段话用来描 述病例的整个过程，那段文字就可以改写成一篇很好的病例。 所以在看那样的描述的时候不妨自己该写一下，也是一种练 习的好方式。我还记得，上学时在课间实习的时候，参加过 几次全院的会诊，当然那不是口腔科的会诊，是外科或内科 的。当时有很多院里的老帅，真的是属于元老级人物在讲评 病例，我当时真的是听傻了，佩服的不得了。再后来有一段 时间我想在 DXY 里发一个关于病例书写的样板，但是犹豫 来犹豫去， 总是不太敢下手， 因为知道 DXY 里的高手太多， 呵呵。自己这点水平不太敢拿出手，但这次要不是因为遇到 一个棘手的病例， 可能在 DXY 里发病例的念头还是不太敢。 但我知道刚刚进入实习的学生真的需要。那我还是写一篇吧。 尽我的可能，写好写坏，大家相互学习，如果我有写的不妥 的地方大家也给我指点一下，共同进步。 因为我目前主要 从事的就是口内，修复和一部分外科工作，所以病例也只限 于这些内容。外科病房的大病例，我倒是有很多以前抄下来 的整个病房各种的患者的病例，当年带本科生实习的时候， 学生们称为 #8220; 宝典 #8221; 。（这件事我在以前发的帖 子在讲述我经历里面提到过）呵呵，很方便他们抄。但现在 因为我本人已经不在公立医院工作，所以病房的大病例不写 了。虽然那个 #8220; 宝典 #8221; 还在，但本人目前在外地， 没有带在身边， 也没法和大家 #8220; 分享 #8221; 了。如有 机会一定给大家补上。好了闲话少叙，言归正传。一下病例 内容较多，可能不太适合门诊工作时写（知道大家出门诊的 时候都很忙，呵呵）大家就当随便看看吧。当然有些病例也 是我从书上抄的。 病例一： 主诉： 左上前牙内科治疗术后 10 天现病史： 10 天前右上前牙完成内科根管治疗， 现无疼痛感 觉，因牙体缺损影响美观，现来我科求治。既往史：上前牙 2 年前外伤破损， 曾在外院治疗， 并行烤瓷冠修复。 三月前， 自觉右上前牙咬合痛，未治疗，一月前自觉疼痛加重，于我 院牙体牙髓科就诊，拆除原烤瓷冠，并根管治疗右上前牙。 无药物过敏史。查体： 11 残冠，叩（ - ），松动（ - ），牙龈健 康。21 残根，唇断端位于龈上 2mm ，舌侧平齐龈缘， 叩 （- ）， 松动