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辐射安全延续申请表 辐射安全延续申请表 辐射安全延续申请表 辐射安全延续申请表 辐射安全 xx 延续申请表 申请文号：受理编号：批准文号：环辐证续 [] 号 单位名称 (盖章) 地址 法定代表人电话 证件类型号码 种类和范围证书编号 有效期至年月日发证日期年月日 经办人电话 辐射安全许可证正、副本 监测报告 附 件 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他 环保部门意见: □ 同意延续 □ 不同意延续（另附理由） (盖章 ) 经办人：日期： 辐射安全延续申请表 填表说明： 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。 监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。