《机械通气的撤离》课件.ppt

精选PPT 机械通气的撤离 ———林升焰主任医师 撤机的定义 撤机是指缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程。呼吸机的撤离不是独立阶段，而是从上机、维持到撤离的连续过程。医生从上机前和上机时及整个通气过程中，都应经常考虑撤机问题，并为撤机预作准备。 困难撤机的因素 约20—30%的机械通气患者出现撤机困难，有的甚至出现严重的呼吸机依赖。据统计用来撤机的时间约占总机械通气时间的40%以上，而在某些特殊疾病状态下如严重COPD，其撤机时间可占总通气的60%左右。机械通气时间越长，撤机的困难也越大。 困难撤机的高危人群 COPD 严重心衰 严重中枢神经系统疾病 高龄 严重营养不良等 影响撤机的因素 一、病人的生理因素： 1.一般状况改善的情况； 2.呼吸功能的恢复情况； 3.呼吸机的疲劳或萎缩是否恢复； 二、病人的心理因素： 对呼吸机精神上的依赖和对撤机拔管的恐惧。 从恐惧→适应→依赖→恐惧的过程 三、医生方面： 1.对于机械通气24小时的患者，医生每天查房时应对患者撤机可能性进行评估，这是应该培养的观念和习惯。 2.多数患者在接受机械通机1—2天后呼吸肌疲劳恢复且具有一定的自主呼吸功能，但由于操作者熟悉程度和习惯性原因，仍继续采用原有的指令性通气模式，要等到患者符合脱机条件时才考虑自主性通气的应用，这是导致呼吸机依赖和延迟脱机的主演原因之一。因此，患者一旦恢复较稳定的自主呼吸能力，即应向自主通气模式过渡。 附：1988年世界上有名的11个抢救中心对机械通气类型的选用统计： 80%患者用部分支持通氧，如IMV； 20%患者用全支持通氧，如CMV； 后者多在12小时后又改为IMV。 3.关于SIMV+PSV的正确设置，关键是指令频率。指令频率高，实际上可能是完全控制通气。指令频率低，自主呼吸比例升高。FSIMV=8—12次/min 4.加强基本功建设 撤机前需具备的基本条件 1.造成呼衰的病因已经解决或显著改善； 2.停用镇静药物、肌松剂，避免使用氨基糖苷类抗生素； 3.神志正常； 4.无脓毒症或显著发热； 5.循环状态稳定（休克、心衰和严重心律失常已纠正） 心衰是影响成功撤机的重要因素。 6.呼吸功能改善： （1）能从指令通气模式转换成自主通气模式，且f25次 /分； （2）能逐步降低各通气参数； （3）呼吸机进气压力逐渐降低：维持同一潮气量，在定容模式，压力较前下降；在定压型模式，所需压力也下降。说明肺顺应性在增加，气道阻力在下降； （4）停机吸痰，患者耐受性逐渐增加。 7.碱中毒必须纠正： （1）碱中毒使氧离曲线左移，妨碍氧的析放→加重缺氧； （2）代碱时机体代偿机制是肺泡低通气→降低呼吸中枢驱动力 （3）呼碱时→HCO3ˉ↓→，停机后PaCO2↑→代酸→增加通气需求 8.低血磷、钾，钙、镁必须纠正：呼吸肌无力； 9.贫血必须纠正：HB8g%不能脱机 CaO2= 1.34ml×HB×SaO2 + 0.0031×PO2 化学结合氧 物理溶解氧 10.营养支持：高蛋白、高脂肪、避免过多输入葡萄糖 预测撤机的常用指标 1.气体交换 2.呼吸泵 氧合指标 （1） PaO2≥60mmHg(FiO2≤0.35) （2）A －aDO2 ＜350mmHg (FiO2 ＝ 1.0) 因为A －aDO2 = PAO2 － PaO2 PAO2=（760 － 47） × FiO2 － PaCO2 /R （2）A －aDO21.0=(760 － 47)× FiO2 －PaCO2 /R－PaO2 （3）QS /QT＜20% (FiO2 ＝ 1.0) QS/ QT ＝ A －aDO2 ×0.0031 A －aDO2 ×0.0031+5 （4） PaO2/ FiO2200 呼吸泵 1.潮气量5ml/kg 2.自主呼吸频率25—35次/分 3.肺活量15ml/kg 4.每分通气量10L/分 5.静态顺应性 25—30ml/cmH2O 6.VD/VT0.6 7.最大吸气压 －30cmH2O 8.最大自主通气量2 ×VE f/VT