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第一页，共24页 患者描述 患 者：曹某，男性，53岁 主 诉：口干、多饮、多尿16年，加重2个月。 第二页，共24页 患者描述 现病史： 患者16年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，查血糖升高，当时测空腹血糖14.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，一直予胰岛素泵皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖在8-12mmol/L左右，餐后血糖在10-16mmol/L。4年前开始，患者出现尿中泡沫，伴全身乏力不适，查尿蛋白阳性，肌酐、尿素氮均升高（具体数值不详），诊断为“糖尿病肾病”，予加用保肾、降尿蛋白等药物治疗，未定期监测及调整血糖，未予生活方式干预。1年前HbA1C 11%，目前治疗方案为胰岛素泵（诺和锐基础量23U、三餐前8U-8U-6U）联合阿卡波糖50mg tid、沙格列汀 5mg qd。患者近2个月血糖控制欠佳，空腹最高15mmol/l左右，现为求进一步治疗以“2型糖尿病并肾病”收入院。 第三页，共24页 患者描述 既往史：因“肾结核”行左肾切除术11年。有“糖尿病肾病”病史4年，有脂肪肝、高脂血症病史。 个人史：山东本地人，有吸烟史30年，已戒烟3个月。 家族史：父亲因肺癌去世。 第四页，共24页 体格检查：生命体征：T：36.1℃ Bp：132/81mmHg HR：80次/分 身高：170cm 体重：90kg BMI： 31.14kg/m2 心、肺、腹 （-） 临床检查 患者描述 第五页，共24页 尿常规： GLU(4+) ，PRO(-), KET(-) 生化全套：血糖： 12.84mmoL/L 肾功能：Bun 12.28mmol/L Cr 124umol/L UA 521umol/L 血脂： TG 4.11mmol/l TC 3.66mmol/l LDL-C 1.59mmol/l HDL-C 0.62mmol/l 肌酐清除率：77.5ml/min 肝功能、电解质：正常 临床检查 第六页，共24页 HbA1c：11.2% 24小时尿蛋白定量：0.98 mg 尿微量白蛋白：952mg/l 甲状腺、性腺功能：正常。 临床检查 第七页，共24页 胰岛素释放试验： 临床检查 0min 30min 60min 120min 180min 胰岛素(pmol/l) 9.30 33.9 41.3 22.7 12.6 C肽 (ng/ml) 1.66 1.96 2.34 3.14 3.02 血糖（mmol/l） 10.9 13.7 17.3 19.9 14.5 第八页，共24页 心电图：正常 腹部B超：脂肪肝。 眼底照相：双眼视盘色红边界清，视网膜散在出血点，未见明显渗出。 颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜中层增厚。 临床检查 第九页，共24页 诊断1： 2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期） 糖尿病视网膜病变 诊断2：高脂血症 诊断3：脂肪肝 诊断4：高尿酸血症 初步诊断 第十页，共24页 病情评估： 1.中年男性，超重。 2.糖尿病病史长。 3.既往有一侧肾切除病史，糖尿病肾病病史数年，本次入院查肌酐、尿蛋白定量均高 于正常。 4.院外长期胰岛泵联合阿卡波糖、沙格列汀治疗。血糖控制极差，HbA1c：11.2% 诊疗经过 第十一页，共24页 CDS 2010中国指南 IDF 2012指南 ADA-EASD 2012 共同声明 AACE 2013 指南 NICE 2009指南 第十二页，共24页 前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍（最大剂量2550 mg/d）+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组，随访4.3年。 血糖均值 Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009; 169(6):616-25 Cefalu WT. Nat Rev Endocrinol. 2009;5(9):478-9 糖化血红蛋白均值 糖化血红蛋白 8 7.9