双向转诊流程及转诊单.docx

PAGE PAGE # 双向转诊流程及转诊单 ■标准化文件发布号：（9456?EUATWK-MWUB?WUNN-INNUL-DDQTY?KII 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单（存根） 姓名： 性别—年龄_医疗证号 身份证号 住址： —乡（镇） 村联系电话： 类别（新农合、其他） 转往医疗机构：□上转 霍邱县第一人民医院 □下转 卫生院 转诊目的：家属要求口 康复口 其他口 转诊曰期： 年—月—曰 转出医疗机构： （医院名称） （科室名称） 转诊医师签名: 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单 患者姓名 性别 年龄 初步诊断 家庭住址 身份证号 联系人 联系电话 转诊医院/ 科室（医务 部门盖章） 转诊医师 联系电话 费用类型 自费口农合结算口 职工居民医保结算口 转诊时间 病情简要 介绍及注 意事项 联系科室 负责联系 安排人员 联系电话 接待时间 及签名  接诊医院/ 科室（收治 科室） 接诊医师 或（收治 医师） 接诊时间 或（收治 时间） 联系电话 霍邱县第一人民医院医共体 双向转诊流程图 PAGE PAGE # 霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表 序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 患者电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转） 转出医院： 卫生院转入医院：霍邱县第一人民医院 转出医院： 卫生院 转入医院：霍邱县第一人民医院 序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊曰期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转） 转出医院 转出医院霍邱县第一人民医院 转入医院： 卫生院 序号 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出科室及责任医生 患者电话 转诊曰期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13