老年人心理状态初评量表、焦虑自评量表、抑郁量表、心理状态评估量表、简易智力状态检查量表、满意度调查问卷.docxVIP

（资料性）老年人心理状态初评量表 表A.1 老年人心理状态初评量表 姓名： 性别： 年龄： 序号 项目 记录内容 评分 1-5题问答题（答错一题记0分，答对记1分。） 1 您的姓名？ 2 您的家住在哪里？ 3 您是哪一年出生的？ 4 您今年多大年纪？ 5 您退休前从事什么职业？ 6-14题选择题（“是”1分：“否”0分） 6 您是否对目前的生活感到满意？ 7 您是否感到人老了还有自己的价值？ 8 您是否经常参加社会活动？ 9 您是否经常与亲戚朋友来往？ 10 您是否感到自己容易与人相处？ 11 您是否对您的家庭关系感到满意？ 12 您是否对您的经济情况感到满意？ 13 您是否很容易适应新环境？ 14 您是否觉得现在的生活有意义？ 15-20题选择题（“是”0分：“否”1分） 15 您是否经常担心自己的身体健康？ 16 您是否经常感到疲乏无力？ 17 您是否在理智上失去控制的次数比以前多？ 18 您是否容易哭泣？ 19 您是否在很多时间里感到孤单？ 20 您是否对未来充满焦虑和恐惧？ 总分 评估结果 心理状态健康：16-20分 心理状态正常：12-15分 心理状态不稳定：6-11分 心理状态较差：0-5分 评定时间：年月日 评定人： 对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。 第三方签字 ： （资料性）焦虑自评量表（SAS） 焦虑自评量表（SAS） 序号 项目 没有或很少时间 少部分 时间 相当多时间 绝大部分或全部时间 得分 1 我觉得比平常容易紧张和害怕。 1分 2分 3分 4分 2 我无缘无故感到害怕 1分 2分 3分 4分 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 1分 2分 3分 4分 4 我觉得我可能将要发疯 1分 2分 3分 4分 5 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。★ 4分 3分 2分 1分 6 我的手脚发抖打颤。 1分 2分 3分 4分 7 我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼。 1分 2分 3分 4分 8 我感到容易衰弱和疲乏 1分 2分 3分 4分 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。★ 4分 3分 2分 1分 10 我觉得心跳很快。 1分 2分 3分 4分 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 1分 2分 3分 4分 12 有过晕倒发作或要晕倒的感觉 1分 2分 3分 4分 13 我呼气、吸气都感到很容易。★ 4分 3分 2分 1分 14 我手脚麻木和刺痛。 1分 2分 3分 4分 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼。 1分 2分 3分 4分 16 我常常要小便。 1分 2分 3分 4分 17 我手脚常常是干燥温暖的。★ 4分 3分 2分 1分 18 我脸红发烧。 1分 2分 3分 4分 19 我容易入睡，并且一夜睡得很好。★ 4分 3分 2分 1分 20 我做噩梦。 1分 2分 3分 4分 分析评定 标准分（Y分）=总粗分×1.25 总粗分= （1）分界值：Y分为50分：50分以下无焦虑：保持良好心态。 （2）轻度焦虑：Y分为50-59分：轻度焦虑，需要自我调整。 （3）中度焦虑：Y分为60-69分：中度焦虑，需要他人帮助化解。 （4）重度焦虑：Y分为70分以上：重度焦虑，需要专业的心理咨询或治疗 填表注意事项:上表有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条,把意思弄明白，每一条文字后有四级评分,表示：没有或偶尔；有时；经常；总是如此。然后根据您最近一星期的实际情况，在分数栏1～4分适当的分数下划“√”。 对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。 第三方签字 ：  （资料性）老年抑郁量表（GDSS） 表C.1 老年抑郁量表（GDSS） 序号 内容 是 否 1 你对生活基本上满意吗？ 0 1 2 你是否已经放弃了许多活动和兴趣？ 1 0 3 你是否觉得生活空虚？ 1 0 4 你是否常感到厌倦？ 1 0 5 你觉得未来有希望吗？ 0 1 6 你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？ 1 0 7 你是否大部分时间精力充沛？ 0 1 8 你是否害怕会有不幸的事落到你身上？ 1 0 9 你是否大部分时间感到幸福？ 0 1 10 你是否常感到孤立无援？ 1 0 11 你是否经常坐立难安，心烦意乱？ 1 0 12 你是否希望待在家里而不愿意去做些新鲜事？ 1 0 13 你是否常常担心将来？ 1 0 14 你是否觉得记忆力比以前差？ 1 0 15 你觉得现在生活很惬意？ 0 1 16 你是否常感到心情沉重、郁闷？ 1 0 17 你是否