口腔门诊病历模板(新、选).docx

口腔门诊病历 患者签名: 医生签名: 日期: 病历号: 姓名： 男女 年龄： 初诊日期： 地址： 电话： 其他： 健康状况：肝炎 糖尿病 高血压 心脏病 风湿病癫痫晕厥 贫血出血异常白血病艾滋病 传染病 其它： 正在服用药物及用途： 药物过敏： 请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也 非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要， 此外您的治疗记录绝对保密此病历不可携带走，需要时可复印。 主诉: 病史: 口腔检查: X光检查: 诊断： 治疗计划: 治疗修复有可能出现的问题: 厂日期, 治疗内容 备注 E 1 I j : I j I 1 I T j j i i 1 i ■ i j ￥ : II \ 1 1 1 ii i [ \ r i i j word. 1日期 治疗内容 备注1 J 广—??5?■…. ti I ] ■ 1 ; 1 1 1 1 I 1 1 ] j i i I 1 i a 1 ? ? |] h ； ? ： ? 1 : P ? 1 1 I | ? 1 ? | ? I 1 \ j lj h i 1 ： i 1 备注: word. 最新文件 仅供参考 已改成 word 文本 。 方便更改 word.