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2021-11-02 发布于陕西
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2021年基本医疗保险关系转移接续申请表.docx

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2021年基本医疗保险关系转移接续申请表 2021年基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表（此表由申请人或代办人填写）原参保地经办机构名称原参保地经办机构地址原参保地经办机构联系人现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型性别联系电话户籍类型①邮政编码原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构邮编原参保地经办机构联系电话年龄代办人员信息（若本人办理，则不需填写）联系地址与参保人关系联系电话邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：1.已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 3.以个人身份参保的人员不填写此项。