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手术安全核查表新版 手术安全核查表新版 PAGE 手术安全核查表新版 XX市人民医院 手术安全核查表 科室：_______ 姓名：_________ 床号：_____ 住院号：__________ 性别：_______ 年龄: _____ 手术日期: 麻醉方式：________________ 手术方式：_____________________________手术者：___________ 手术部位： _ 麻醉实施前 时间： _____ 手术开始前 时间：________ 患者离开手术室前 时间: 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是 □ 否 □ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是 □ 否 □ 血氧监测建立 是 □ 否 □ 气道障碍或呼吸功能障碍 无□设备/提供支持□ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 其他： 核对时间_____时____分 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 手术方式确认：是 □ 否 □ 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其它 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其它 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 术前30分钟内给予预防性抗生素□ 其它 □ 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 其他： 核对时间_____时____分 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 是 □ 否 □ 手术用物清点正确： 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路： 静脉通路 □ 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 医疗设备需要检修 是□否□ 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ ICU病房□ 急诊□ 转院 □ 其他： 核对时间_____时____分 麻醉医师签名：____________ 手术医生签名: _____________ 手术室护士签名: ___________ 麻醉医师签名： _____________ 手术医生签名: ____________(代签) 手术室护士签名: ____________ 麻醉医师签名：__________手术医生签名: ____________ 手术室护士签名: _________