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保险理赔申请书 保险理赔申请书 PAGE / NUMPAGESPAGE / NUMPAGES 保险理赔申请书 不测综合保险理赔申请书 单位名称 被保险人姓名 身份证号码 联系地址 邮编 联系电话 手机 : 申请人姓名 身份证号码 申请人与被保险人关 □自己 □配偶 □父亲母亲 □儿女□其余 系 申请赔付项目 不测身死（ ） 不测残疾（ ） 不测医疗（ ）疾病身死（ ） 重 大疾病（ ） 住院定额（ ） 其 他（ ） 给付账户名 给付帐号 开户银行 出险事故时间、地址、经过说明： 供给申请资料： □事故者身份证明 □得益人身份证明 □得益人关系证明 □受权拜托书 □代劳人身份证明 □居民死亡证明 □户口注销证明 □丧葬、火化证明 □不测事故证明 自己郑重申明：  □残疾判定报告□病理 / 血液 / 影像报告□病历、出院小结□疾病诊疗书□医疗花费收条原件□医疗花费收费明细清单 □其余 资料合计（ ）项 （ ）页 1、自己申明上述填写内容，及自己供给的全部资料均完整真实，若有虚假不实或隐瞒状况中国安全保险企业股份有限企业有权拒付保险补偿金。 2、自己受权任何单位或个人均可向中国安全保险企业股份有限企业供给与本次理赔申请相关的全部资料（包含病历、司法证明资料等） 。 3、如需银行转账，自己同时申明受权中国安全保险企业股份有限企业将保险补偿金直接划入被保险 人供给的上述银行账户，并