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江苏省卫生厅科研用血申请表 江苏省卫生厅科研用血申请表 PAGE PAGE– PAGE 3 – 江苏省卫生厅科研用血申请表 江苏省血液临时调剂申请表 编号： 申请单位 (盖章) 江苏省生物医药功能材料工程研究中心 申请日期 调剂原因 拟调剂品种 拟调剂量 拟调剂血型 拟调剂时间 拟调剂单位 调剂单位意见 (盖章) 年 月 日 省献血办 审批意见 年 月 日 注：填写本表一式三份，由申请单位、调剂单位、省献血办各留存1份。 江苏省临床紧急用血调剂备案表 申请单位 (盖章) 调剂原因 调剂品种 调剂血量 调剂时间 备案日期 调剂单位 省献血办 备案情况 年 月 日 编号： 注：填写本表一式三份，由申请单位、调剂单位、省献血办各留存1份。 江苏省科研用血调剂申请表 申请单位 联系人 联系电话 科研项目 名 称 项目负责人 科研项目 立项单位 申请血液 具体使用情况 申请品种及血量 调剂时间 申请日期 申请单位意 见 此申请调剂血液仅用于上述科研项目，并保证严格遵守血液管理有关法律、法规及各项管理规定，确保安全。 负责人： （单位公章） 年 月 日 调剂血站 意 见 负责人： （单位公章） 年 月 日 省献血办 审批意见 负责人： （单位公章） 年 月 日 批准调剂血液量 编号： 注：1、填写本表一式三份，由申请单位、调剂单位、省献血办各留存1份。 2、申请单位应同时提交科研项目立项报告复印件。