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职业暴露报表 职业暴露报表 PAGE 职业暴露报表 医务人员职业暴露情况登记表 1.科室： 2. 姓名 3.性别：男 女 4.年龄： 岁 5.暴露时间： 年 月 日 时 分 6.职业 ⑴医生 ⑵护士 ⑶助产士 ⑷技师 ⑸行政人员 ⑹护理员 ⑺保洁员 ⑻其他 7.暴露方式 ⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□ ⑵针刺或锐器割伤□ ⑶其他方式：□ 8.暴露源：血液□ 体液□ 呕吐物□ 排泄物□ 9.暴露程度 ⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短) ⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤) ⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液) 10.暴露锐器种类：⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其他器械□ 11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□ ⑵否□ ⑶不知道□ 12.暴露发生时正在执行何种操作： 拔针□ 清理废物□ 手术缝合□ 穿刺□ 抽血□ 其他 13.暴露后局部处理：⑴挤血□ ⑵冲洗□ ⑶消毒□ ⑷未处理□ 14.是否接受预防治疗 ⑴是□ ⑵否□ 15.暴露源血源传播性疾病情况 ⑴艾滋病□ ⑵乙肝□ ⑶丙肝□ ⑷无感染□ ⑸不清楚□ ⑹其他 填写日期： 年 月 日 填表人 (该表由医院感染科填写、留存)