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数据分析控制程序 AM-QP-27-A/0 1 目的和范围 1.1 通过对收集的各类数据进行分析， 及时发现需要改进的地方， 并采用适当的分析方法， 以证实管理体系的适宜性和有效性，评价可持续改进的机会，为管理决策提供依据。 1.2 适用于医院质量管理活动的数据分析，财务等经营有关数据分析除外。 2 引用标准 GB/T9001-2000 8.4 数据分析 3 管理职责 3.1 质控办 负责内部审核、外部审核及医疗卫生服务监视测量数据的收集及分析。 3.2 医务科 、护理部和各相关部门负责质量目标完成状况的统计分析。 3.3 信息员负责对病案管理的统计与分析。 3.4 社工科、药械科 负责对供方信息的收集及分析。 3.5 部门负责人 /科室主任负责对日常工作中有关数据的收集及分析。 3.6 相关部门负责人 / 科室主任负责对上级卫生主管部门的检查结果进行统计分析。 4 程序要求 4.1 数据的来源 4.1.1 内部数据来源 1）质量目标的完成情况。 2 ）各职能科室每月的检查结果。 3 ）质量管理体系运行过程中存在的或潜在的不合格。 4 ）内部审核结果。 5 ）管理评审报告。 4.1.2 内部数据来源 1）政策、法规和标准等。 2 ）省市政府主管部门对医院检查或监测结果的反馈。 3 ）与同行业的调研。 4 ）相关方的反馈及投拆。 4.2 数据统计分析方法：为了寻找数据变化的规律，通常采用统计分析方法。各部门 / 科 室根据实际工作需要， 选择数据统计分析的方法， 参照附件二 《常用统计方法一览表》。 数据统计分析的主要方法有：层别法、特性要因图分析方法、推移图分析方法、管制 图分析方法、柏拉图分析方法、查检表、调查表、抽样检查、长条图及扇形图等。 4.3 数据分析、分析和处理 4.3.1 对数据收集、分析和处理应包括提供顾客满意度、满足顾客需求的符合性、服务过 第 1 页 共 9 页 数据分析控制程序 AM-QP-27-A/0 程的特性及供方等方面的信息。相关部门 / 人员依据附附近一： 《数据分析总览表》进 行定期的数据收集、分析。 4.3.2 医务科、质控办及各科室以 /部门负责人根据工作需要，可指派人员进行特定事项的 数据收集及分析。 4.3.3 《医疗卫生服务监视测量程序》及《数据分析总览表》规定的项目均应在半年及全年 进行总结、分析。 4.3.4 上级卫生主管部门检查的结果由受检部门负责进行结果分析。 4.3.5 质控办对数据的收集、分析和处理 在每次内审和外审后对审核结果进行分析， 如部门层别， 条款层别， 可采用条形图等形 式。在每次管理评审时对审核不符合事项的完成状况进行部门层别分析和要因分析。 并 将检查与监测的结果和数据反馈到相关科室。 4.3.6 医务科和护理部对数据的收集、分析和处理 1）医务科主任和护理部主任每个月负责收集医疗基础质量、环节质量及医疗行政查房 的数据，于下月初将检查结果反馈给相关责任科室， 根据 《医疗服务监视测量程序》 和《纠正、预防措施控制程序》 ，对收集的数据进行统计分析。 2 ）对医疗服务过程中的不合格，提出纠正和预防的措施，以提高医疗质量。 3 ）医疗服务过程的监视测量可采用管制图或层别法等统计方法进行分析。 4 ）医疗质量的控制及医疗纠纷的处理，在纠正措施的决策中可采用特性要因图。 4.3.7 院办公室对病案管理数据的收集、分析和处理 针对病案管理中产生的各种数据分析后，将分析结果予以传递至各相关部门 /人员， 以利参考或考核。 4.3.8 药械科对数据的收集、 分析和处理： 药械科每季度负责对