医院感染管理质量考核检查记录.pdf

科室医院感染管理质量检查记录 分 项目 检 查 标 准 值 考 核 细 则 扣分原因 得分 1. 组织与制度建设： 5 分 查看资料组织、制度、职 、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗 3 个月以上应 责不健全每项扣 1 分，少 更换人员，并上报院感科。 一人次扣 1 分，多签或代 熟悉科室医院感染管理小组职责。 签 1 人次扣 1 分，未回答 科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度， 扣 1 分，不完整分科室培 能准确回答院感相关问题。 训缺 1 次扣 2 分，学习记 （一） 参加院感知识培训人数＞ 2/3 。全院性培训应按院感科要求安排医 录不真实扣 2 分 组织 务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前 制度 培训不得少于 3 学时，在职医务人员每年不少于 4 学时。科室组织 建设 培训每月一次。 落实 2. 建立完善的科室院感管理文档： 5 分 未建文档本不得分，文 10 分 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全 件、报告等资料不全扣 1 消毒效果检测报告整洁、齐全 分，未完成扣 1 分，反馈 科室医院感染管理小组人员履行工作职责， 做好院感科反馈问题整 问题未整改扣 2 分 改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在 至少每季度一次讨论、 分 的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 析、改进会议，未进行讨 科室医院感染质控手册完成情况 论、分析及改进扣 1 分 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报 5 分 迟报或瞒报扣除当月所 院感科。 有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3 分 未报告 1 例扣 3 分 5 分 漏报 1 份扣 5 分，错报 1 （二） 3、医院感染病例确诊 24 小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反 份扣 5 分，监控指标 医院 馈表后， 24 小时内补报。 科室医院感染率应≤ 8%、漏报率≤ 20%、 每上升 %扣 5 分。可以 感染 清洁手术切口感染率≤ % 倒扣分。 监测 4、标本送检： 5 分 20 分 （1）医院感染病