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身体状况调查表(平面讲解 身体状况调查表(平面讲解 PAGE / NUMPAGES 身体状况调查表(平面讲解 身體狀況調查表 (平面、繩索 ) 台灣外展教育發展基金會的課程皆以「選擇性挑戰」 (Challenge by choice) 爲基礎，希冀參與者可以選擇他所要參與、挑戰的程度。課程元素包含平面課程、繩索挑戰以及登山、溯溪等戶外課程，所以對於參與課程的學員會有基本上的體能與健康要求。 本課程任何活動的進行均以安全為第一優先考量，因此所有參加體驗課程的學員都必須投保險並具備基本的體能狀態。本調查表之目的在協助台灣外展教育發展基金會了解您的身體狀況，台灣外展教育發展基金會並鄭重的保證這些資料將被保密，除非經過您的允許才能公開。 台灣外展教育發展基金會為每位學員皆投保「南山人壽旅平險」 ，具有一百萬元保額的保障。 繩索課程另外有繩索場地的「蘇黎世產險」 ，其對應項目及投保金額如下： 每一個人身體傷亡： NT 2,000,000 為上限 每一意外事故傷亡： NT 20,000,000 為上限 每一意外事故財損： NT 2,000,000 為上限 請你仔細閱讀以下的問題，並在「是」或「否」的位置打勾。回答「是」則加註日期。請特別注意「是」「否」的狀況並不是無法參加訓練的依據。如果我們對你的調查表有任何問題，我們會跟你討論。 【第一部份】基本資料 姓名：  __________________  性別： □男  □女 出生日期：  _____ / _____ / _____  身高： __________  體重： __________ 您有健康  /  意外保險 嗎？ □否  □是，請寫出保險公司的名稱：  ________________________ 【第二部分】醫療紀錄 您有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾（暫時或永久）而使你的醫生認爲應該限制你參加本次課程嗎？□否 □是，請說明。 請問你有或曾經有 □呼吸的問題、氣喘 □腸胃不適 □糖尿病 □心律不整 □神經方面的疾病 ( 如：羊癲風 ) □暈眩或昏倒 □偏頭痛 □心臟病 □頻尿、泌尿系統的問題□其他疾病， 請說明 請問你在三年內有過任何受傷：膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷（包括扭傷）或手術？□否□是 怎麼發生的？發生時間？影響程度？請說明。 對蟲叮咬或蜜蜂過敏？ □否 □是，請說明。 其他過敏問題？ □否 □是，請說明。 對任何藥物過敏？□否□是，請說明。 曾經中暑或與熱相關的疾病？□否 □是。何時何地發生？ 你會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥？□否 □是。請說明。 ※請注意：在課程中，訓練員會攜帶急救包和非處方用藥，但不會攜帶處方用藥。學員必須瞭解個人有需要時，需自行準備，且在不受外力支援的情況下使用處方用藥。 1 平面與繩索課程 ＜ 請將本頁傳真至 (03) 407-1898 ＞ 【第三部分】體能狀況 你經常運動嗎？ 項 目  頻 率  持續時間 / 距離  等 級 □ □入門 □中等程度 □競賽 ※我保證以上我所填寫的內容皆為真實，並且清楚描述了個人的身體狀況，而無虛偽隱匿之情。。 ◎請問經過評估後，您認為自己是否可以參加體驗、冒險教育課程？ □否 □是 本人保證前開我所提供之身體狀況資訊皆為可信任、正確且完整的。確知若對這些資訊有所隱瞞或故意遺漏，可能會影響自身安全，故若因此而使我造成在參加體驗、冒險教育課程時遭遇危險或損害時，本人願負完全之責並放棄對台灣外展教育發展基金會、外展國際、英國外展信託及相關人員一切法律上之請求。本人同意在參加該課程期間，若遭有任何疾病或傷害時，願意接受緊急醫療措施、住院或其他的處置。 參與的課程名稱：  _______________  參與的課程日期：  /  / 參與者簽名：  ___________________  今天的日期：  /  / 父母  /  監護人簽名（倘若學員不滿  18 歲）：_______________________ 個人同意書 學員姓名： 聯絡電話： 此致 「台灣外展教育發展基金會」組織、與所有員工，我瞭解並同意以下事項： 我同意參加該課程，並已詳細閱讀且同意台灣外展教育發展基金會以下所提供的書面資料。 我知悉訓練員經過專業訓練，從事體驗教育經驗豐富，領有 WFR（美國 WMA機構之野外急救課程 Wilderness First Responder ）或是 EMT1（法定初級救護技術員）以上之急救證照。場地進行操作繩索課程時會有受過專業醫療訓練的人員駐守。台灣外展教育發展基金會提供之技術裝備，經過相關的國際安全組織認證。 我同意於課程中必須完全與遵從訓練員之指示及所有的安全系统。因此，若因學員個人的特意