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工业企业排放污染物基本信息申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□ - □□□ 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码 □□□□□□□□ - □（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 《国民经济行业分类》 （GB/T4754-2002 ）中，行业大类在 06-46 之间的排污单位及个体工商户；国、市、区重点源；属于环统范围内的排污单位均填报本表。 排污单位投入生产、 经营或运行（含试生产、 试营业、试运行） 后，按月或按季度实际排放情况填写 《排放污染物动态申报表》 ， 并根据要求按月或季向环保主管部门申报。 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无” 、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（ word、jpg 格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。 本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。 填报说明 【表封】 1.[ 组织机构代码 ] ：按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证》上的代码填报，没有《组织机构代码证》的填报主要负责人的居民身份证号码。 2.[ 单位名称 ] ：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 3.[ 法定代表人 ] ：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。 4.[ 填表人 ] ：由填报报表的人员签名。 5.[ 行政区划代码 ] ：为排污者所属辖区的行政区划代码， 填报单位在系统列表中选择。 填报纸质报表的前六位按 《中华人民共和国行政区代码》 （ GB/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》 （ GB/T 10114 ）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报 000。 6.[ 报出日期 ] ：填报报表报出日期。 □▲18. 单位类别□ □ ▲18. 单位类别 □ ▲ 19. 登记注册类型 □□□ ▲20. 隶属关系 □ ▲ 21. 行业类别 □□□□ 22. 开户行 23. 帐号 24. 所属工业开发区 国家级□ 废气□ 废水□ 省 级□ 重金属□ ▲ 25. 是否央企 是 / 否 26. 央企企业名称 ▲ 27. 重点级别 28. 重点类型 地市级□ 污水处理厂□ 否 □ 畜禽养殖□ ▲ 31. 工业炉窑数 32. □ 30 万千瓦以上电力企业 ▲ 29. 锅炉数（台） ▲30. 锅炉总蒸吨数 （座） □燃气电厂 ▲ 33. 污水治理设施 ▲ 34. 废气治理设施数 ▲ 35. 废气排口数量 ▲ 36. 废水排口数量 数（套） （套） ▲ 1. 单位地址 北京市 区( 县) 乡、镇及街 ( 道、路 ) 号 ▲ 2. 环路位置 □ 环路内 3. 中心经度 o ˊ 5. 单位环保机构名称 ▲ 7. 联系人 ▲ 9. 电话/ 传真 / 4. 中心纬度 o ˊ 6. 专职环保人员数 8. 所在流域 10. 电子邮件 ▲ 11. 通讯地址 12. 曾用名 ▲ 13. 邮政编码 ▲ 14. 投产（开业） 15. 职工人数 16. 供暖面积 ▲ 17. 企业规模 日期 （万平方米） 表 2 主要产品、原辅材料基本信息 ▲ 3. 设 ▲ 1. 主要产品名称 2. 计量单位  计年产量  4. 产品溶剂含量 5. 计量单位 6. 主要原辅材料名称 7. 计量单位 8. 设计年用量 9. 溶剂含量 10. 计量单位 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 表 3 污染物排放自动监控设施基本情况 2. 自动监控设施  投入使用  运行费用 编号 规格型号 4. 类别 5. 监测项目 名称 时间  （万元 / 年） 8. 备注 ⑴ ⑵ ⑶ 表 4 废水污染物基本情况 ▲ 1. 排 放口 编号 ▲ 2. 排放口名称  ▲3. 排放口位置 经度 o ˊ 纬度 o ˊ ▲ 6. 排放去向 7. 水体名称 8. 污水排放规律 9. 功能区类别 10. 污水处理厂 ▲ 11. 污染物名称 12. 执行标准文号 13. 标准值 14. 污染源自动监控设施 ( 是/ 否) 表 5 废水一类污染物基本情况 2. 排放一类污染物的  4. 产污车间（单元） 1. 排放口编号  排放口名称 3. 一类污染物名称 名称 5. 处理设施名称 6. 排放去向 7. 备注