严重精神障碍患者随访服务记录表(2019).pdfVIP

表 8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□ □ 随访日期 年 月 日 本次随访形式 1 门 诊 2 家 庭 访 视 3 电 话 □ □ 本次随访对象 * 1 患者本人 2 患者家属、监护人 3 其他知情人 □/ □/ 若失访，原因 1 外出务工 2 迁居他处 3 走失 □ 4 连续 3 次未访到 5 其他 □ 死亡日期 年 月 日 1 躯体疾病 如死亡，日期 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病