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。 耳鸣残疾评估量表 姓名 : 性别： 年龄： 耳鸣侧别： 病程： 利手： 职业： 日期 : 测试者 : 该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择 是 , 不, 或有时候。不要跳过 任何一个问题。 是 有时 不 1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗 ? □ □ □ 2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗 ? □ □ □ 3E 耳鸣声会使你生气吗 ? □ □ □ 4F 耳鸣声会使你感到困惑吗 ? □ □ □ 5C 耳鸣会让你感到绝望吗 ? □ □ □ 6E 你是否经常抱怨耳鸣 ? □ □ □ 7F 耳鸣声会影响你入睡吗 ? □ □ □ 8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣 ? □ □ □ 9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动 ? □ □ □ ( 比如外出就餐 , 看电影等等 ) 10E 耳鸣是否让你有挫折感 ? □ □ □ 11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病 ? □ □ □ 12F 耳鸣是否影响你享受生活 ? □ □ □ 13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任 ? □ □ □ 14E 耳鸣有没有使你易发火 ? □ □ □ 15F 耳鸣有没有影响你阅读 ? □ □ □ 16E 耳鸣有没有让你很沮丧 ? □ □ □ 17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □ 及朋友关系紧张 ? 18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情 ? □ □ □ 19C 你是否认为无法控制耳鸣 ? □ □ □ 20F 耳鸣是否让你很疲倦 ? □ □ □ 21E 耳鸣是否让你感到压抑 ? □ □ □ 精选资料，欢迎下载 。 22E 耳鸣是否让你感到焦虑 ? □ □ □ 23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了 ? □ □ □ 24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重 ? □ □ □ 25E 耳鸣是否让你没有安全感 ? □ □ □ F 功能性评分： C 严重性评分： E 情感评分： 总分 如选择“是” , 记为 4 分 , “有时”记为 2 分, “无”记为 0 分 精选资料，欢迎下载 。 Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ 精选资料，欢迎下载