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附件四 预防接种工作相关表格
表 2-1 ______ 年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 ( 各级通用 ) 2
表 2-2 疫苗出入库登记表 ( 各级通用 ) 3
表 2-3 注射器出入库登记表 ( 各级通用 ) 3
表 3-1 冷链设备档案表 ( 各级通用 ) 5
表 3-2 ______ 年冷链设备运转状况报表 ( 各级通用 ) 6
表 3-3 ______ 年____月冷链设备温度记录表 ( 各级通用 ) 7
表 3-4 疫苗运输记录表 ( 各级通用 ) 8
表 4-1 预防接种证 9
表 4-2 预防接种卡 21
表 4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 24
表 5-1 疑似预防接种异常反应（ AEFI ）报告记录表 ( 各级通用 ) 25
表 5-2 疑似预防接种异常反应（ AEFI ）个案调查表 ( 各级通用 ) - 26 -
表 6-1 ____ 年 __月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 ( 乡村级用 ) 28
表 6-2 ____ 年 __月第二类疫苗接种情况报表 ( 乡村级用 ) 29
表 7-1 __ 年__ 月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 ( 各级通用 ) 30
表 7-2 __ 年__ 月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用） 31
表 8-1 ____ 年人口情况报表 ( 各级通用 ) 32
表 8-2 接种单位档案表 33
表 8-3 ____ 年免疫规划培训情况记录表 ( 各级通用 ) - 34 -
表 2-1 ______ 年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 ( 各级通用 )
省 市 县 乡（镇、街道）
总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： %
目标 免疫程序 上年底
疫苗 / 注射器 规格 损耗系数 计划数
人口数 剂次数 库存数
乙肝疫苗 3
卡介苗 1
脊灰疫苗
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