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从循证医学到循证实践 从循证医学到循证实践 ２００７年２月第７卷第１期 ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｆｅｂ．２００７Ｖｏｌ．７Ｎｏ．１ 综述与讲座?? 从循证医学到循证实践 心血管病研究室，上海２０００１１）（上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科、 循证医学；循证实践；诊疗模式 前的最佳证据应用于临床实践，使患者获益。毋庸置疑，我们的临床实践将在循证医学的指导下，告别以经验和推理为主的传统医学模式。 ［中图分类号］［文献标识码］［文章编号］ １６７１－５１４４（２００７）０１－００３１－０２ ＦｒｏｍｔｈｅＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅｔｏＥｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅ／／ＹＩＮＺｈａｏ－ｆａｎｇ，ＷＵＳｈｉ－ｙａｏＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｐｒａｃｔｉｃｅ；ｍｏｄｅｌｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ２临床实践现状 从循证医学的提出至今已有１０多年，多中心、 前瞻性、大规模、随机、双盲对照试验不断完成，循证医学的证据越来越多，无论是医生，还是患者均备受鼓舞。可是当前的临床实践情况却不容乐观。例如， Ａｕｔｈｏｒｓ=ａｄｄｒｅｓｓ：ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｏｌｏｇｙ，９ＰｅｏｐｌｅRｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００１１，Ｃｈｉｎａ ２０００年我国部分地区心力衰竭住院病例调查发现， 心力衰竭的用药仍以传统用药为主，尽管血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的应用有一定程度的增加，但也仅有４０．４％和１９．０％［１］，而这两类药均经大量试验证实可以显著降低心力衰竭患者的死亡率、改善其预后。在大城市的情况如何呢？以上海为例，适合使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的心力衰竭患者中有２４．４％和７０．０％未用［２，３］。在高血压、心房颤动等常见心血管病的治疗中无不存在循证医学证据和临床实践之间的巨大差异，当然这一差异，在发达国家同样存在［４］。对于已经遵循当前的最佳证据给予相应的治疗，其达标情况又如何？在接受血脂治疗的患者中，三项指标全部达标者仅１０．１％，大多数未达到要求的目标［５］。在北京大学社区这样一个受教育水平比较高的人群中，高血压患者的良好控制率也仅有３５％［６］。 存在差异的原因是什么？问题的关键在于“单兵作战”式的内科门诊诊疗模式已经不能适应循证医学的发展。式的诊疗模式是与经验医“单兵作战”学密切相关的，在循证医学的大背景下，其弊端愈加明显：①在继续教育无法立即做到系统化和规范化而循证医学又迅猛发展的今天，医生个人无法确定是否获知所有的治疗证据，因此无法“单兵作战”的治保证患者获得当前的最佳治疗；②“单兵作战”疗质量控制权掌握在对患者实施诊疗的医生个人，除非另择医生，因此没有质量控制平台和质量监督 自１９９２年加拿大临床流行病学家Ｄａｖｉｄ Ｓａｃｋｅｔｔ教授及其同事首先提出循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ）的概念后，至今已有１３年，其观念 已为临床医生所熟知。然而，在临床实践中，其执行情况却不容乐观，更促使我们深思。笔者在临床实践的基础上，调查分析了近几年心血管专业领域常见病、多发病的治疗情况，深感有必要强调循证实践（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｐｒａｃｔｉｃｅ），并且在循证医学的大背景下，探索有别于传统医学诊疗模式（以个人临床经验为基础，门诊单兵作战式）的新型诊疗模式，以有利于循证医学的发展和执行，更好地在医学服务中体现以患者利益为中心的理念。 ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔ教授在２０００年《怎样实践和讲 授循证医学》中将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。其核心是从患者的利益出发，将当” 殷兆芳（１９７０－），男，山东胶南人，主治医师，在读博士研究生，主要研究方向：心血管疾病及其危险因素的发病机制和干预策略，冠心病的介入和药物治疗，心血管药物临床试验和循证医学等。 循证医学２００７年第７卷第１期 的情况下，达标治疗难以做到；③不断地更换就诊医生将无法保证治疗的一贯性……。结果必然是：疾病反复发作；患者反复就诊、反复住院；发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不断增长；社会和