主动脉瓣或二尖瓣或三尖瓣之置换手术.pdfVIP

主动脉瓣或二尖瓣或三尖瓣之置换手术 1. 适应症 1、二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行 闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术 ; 2、二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施 直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败， 宜实施二尖瓣置换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣 ; 3、三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜置换手术 ; 4 、主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中 老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施心 脏瓣膜置换术――主动脉瓣置换手术 ; 5、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或 脱垂等引起，通常应实施心脏瓣膜置换术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手 术 ; 6、肺动脉瓣病变：多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室 - 肺 动脉转流术。 患者可根据自身情况对照以上常见心脏瓣膜置换术适应证，来决定自己是否需要做 心脏瓣膜置换术。 2. 禁忌症 三瓣膜病变，特别是风湿性瓣膜病，往往是风湿热反复发作的结果，而且是病变的 晚期表现。这类病人不但引起左、右心肌功能的不全或衰竭，而且还合并主要脏器 的严重功能障碍，如肺、肝、肾功能障碍，甚至发生心源性恶病质与肝硬化。 3. 最佳时间 当前手术最佳时间谨遵医嘱。 4. 术前准备 术前常规使用抗生素。向患者及家属阐明抗凝知识及其重要意义。 5. 术前注意 暂无可参考资料。 6. 手术步骤 1. 一般先行二尖瓣和主动脉瓣手术，再行三尖瓣手术。三尖瓣手术有两种基本方法 可供选择：①继续在阻断主动脉、心脏停搏下，完成三尖瓣手术 ; ②开放主动脉并 常规复温，待心脏复搏在心脏跳动情况下继续施行三尖瓣手术。这两种方法各有优 缺点，前者术野安静清楚，手术操作方便可靠，但主动脉阻断时间相对较长，增加 了心肌缺血缺氧性损害 ; 后者则有利于缩短主动脉阻断时间，减轻心肌的缺血缺氧 性损害，另外在缝合房室结附近危险区可实时观察有无损害传导束的危险，但其缺 点是术野有血，手术操作较为困难。因此，应根据手术的复杂程度、病人本身的心 肌功能状态，体外循环时间和心肌保护技术而定。由于体外循环装置和心肌保护技 术的进展，瓣膜手术的技术日趋成熟和规范，目前一般二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换 加三尖瓣成形术均可在 80～100min左右完成，三瓣膜置换亦可在 120min内完成，因 此，多主张采用第一种方法，只有在一些特殊手术情况下，为避免主动脉阻断时间 过长 ( ≥150～ 180min) 而考虑采用第 2种方法。 2. 二尖瓣与主动脉瓣手术：详见二尖瓣和主动脉瓣置换术。 3. 三尖瓣成形术：采用右心房平行房室沟纵切口，常用的成形方法有 DeVega瓣环成 形术、 Key二瓣化成形术、人造瓣环固定术、瓣叶修补和三尖瓣交界狭窄直视切开 术等。 (1)DeVega瓣环成形术：由于功能性三尖瓣关闭不全主要是前瓣和后瓣附着环的扩 大，隔瓣附着环因受室间隔的限制而扩张甚微。 DeVega瓣环成形术就是根据上述特 点，应用 2-0 聚丙烯缝线带垫片连续双道平行缝合，从前瓣与隔瓣交界开始缝至后 瓣与隔瓣的交界止，将三尖瓣瓣口缩至成人 2横指，从而矫正三尖瓣的关闭不全。 这种方法经长期临床应用和随访，效果确实。在此基础上，一些学者还进行了改良， 通称为改良 DeVega瓣环成形术。如采用分段环缩术，即选择性地缩短前瓣与隔瓣、 前瓣与后瓣交界附近的瓣环，不缩短前瓣环的中间部分，这样改进了原术式有限制 前瓣活动范围的缺点。近年来，国内对 DeVega瓣环成形术进一步作了改良，采用重 建三尖瓣自