职业危害因素告知书范本(附职业病危因素告知表、变更表).docxVIP

编号： _____________ 职业病危害因素告知书 甲 方： ___________________________ 乙 方： ___________________________ 签订日期： _______年 ______月______日 第1 页 共5 页 甲方（用人单位名称） ： 乙方（劳动者姓名） ： 依据《中华人民共和国职业病防治法》和有关法律、法规，甲乙双方经平等协商，自 愿签订本补充约定。 一、甲方权利与义务 负责如实将乙方工作过程中可能产生职业病危害及其后果、防护措施、待遇告知乙 方，填写职业病危害因素告知表（见附表1） 负责安排乙方上岗前、岗中、离岗以及发生急性职业危害事故时不同时期的职业健康检查，并将检查结果如实告知乙方，检查费用由甲方承担。 负责对乙方进行上岗前和在岗期间职业安全卫生培训，指导乙方正确使用相关职业病防护设备和个人职业病防护用品。 按照国家规定，使用达标的生产工艺设备、技术、材料，并对乙方工作区域进行职业危害防护，且按规定周期进行职业危害日常监测以及年度检测、评价，将结果在危害岗位中告知。 不得安排处在孕期、哺乳期的乙方从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业。 按照《工伤保险条例》相关规定，对因甲方工作环境导致乙方患职业病的，进行救治、补贴。 在劳动合同存续期间，因乙方工作岗位、内容变更致使接触的职业病危害因素改变 时，甲方应向乙方告知，并与乙方重新签订职业危害变更告知表（见附表 2）。 二、乙方权利与义务 自觉遵守甲方制定的岗位职业卫生操作规程和制度。 第2 页 共5 页 正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品。 积极参加职业卫生培训。 定期参加职业病健康体检 发现职业病危害隐患事故应及时报告甲方。 树立自我保护意识，积极配合甲方，避免职业病发生。 离岗时，应按照规定参加甲方组织的离岗职业健康检查。 三、如甲方未按照规定如实向乙方告知，乙方有权拒绝从事职业病危害作业，甲方不 得因此解除或者终止与乙方订立的劳动合同。 四、此约定装入《劳动合同书中》 甲方（盖章）： 乙方（职工）签字： 法定代表人 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 第3 页 共5 页 附表 1 职业病危害因素告知表 危害因素 可能导致的 个人防护 毒害津贴 车间 岗位 备注 名称 危害 用品 （元/天） 第4 页 共5 页 附表 2 职业病危害因素告知变更表 毒害津 变更 乙方签字 车 危害因素 可能导致的 个人防护用 岗位 贴（元 / 时间 备注 间 名称 危害 品 天） 第5 页 共5 页