上消化道出血病程记录.docVIP

2019年03月24日 15时01分 首次病程记录 患者王 xx，男， 75岁，农民，住院号；于 2019年03月 24日15时01分因 呕血 3小时 门诊入院。 病例特点： 3 小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功 能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以 上消化道出血 收住我科。发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下 降。查体： T 36.2 ℃ P 56次 / 分 R 18次/ 分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大， 胸廓对称，听诊双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音。心率 56次 / 分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经科查体未及明显阳性体征。辅助检查：暂无。 拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。诊断依据：老年男性，因 呕血 3小时 入院，查体贫血貌。鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。 诊疗计划： 1、完善相关检查； 、给予补液、抑酸及止血等对症治疗； 、向患者及家属交代病情。 住院医师 : 主任医师： 2019年03月25日 09时35分 主任医师查房记录 今日 主任医师查房，患者神志清，精神