(完整版)医疗技术备案申请书(模板).docxVIP

- - PAGE # - - - PAGE # - 中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称： 穴位贴敷 申请科室： 针灸推拿科 负责人： 申请日期： 2018 年 06 月 06 日 联系电话： 联系邮箱： 承诺书 一、本申请书的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完 善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规 定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规 定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术 审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审 核时间未满 12 个月的不再申请。 项目负责人签章 : 科室负责人签章 : 年月日 提交材料说明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰 易辨； 二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注 册存在的诊疗科目。 三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能 体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料： 1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》 、《护士执业证书》 、 《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2 、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民 共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、 《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件； 3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感 染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、与申请技术项目相关的《知情同意书》 ； 五、提交材料制作要求： 1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一 册 1 份；附加材料 1 份。 2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫 描制成 JPG 文件）。 、项目所在科室情况 （一）科室人员情况 职 称 结 构 总 计 人 数 卫生技术人员 其他 医生 护士 技术人员 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 合 计 高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 5 5 1 1 3 学历 结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及其他 5 2 3 （二）主要工作人员情况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 专业 从事本专业的时间  三）项目负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 特长 联系电话 电子邮箱 - 医 师 执业 证 书 编 号 从事该项目工作经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 该项目的专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 专业工作 （ 含主要工作成就、教学与科研情况 ） 简述：  四）项目主要人员简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 特长 联系电话 电子邮箱 - 医 师 执业 证 书编 号 从事该技术项目工作经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 参加该技术项目专业培训经历 时间 地点 指导老师 参与例数 备注 专业工作 （ 含主要工作成就、教学与科研情况 ） 简述 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。 、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场所情况 张 0 2 个 0 等 - - - - 室 验 况 -- - - 场称称称称 它 名 名 名 名 其①②③④ 米 方 平 积 面 总 设备情况 称 名 产 数 台  综合技术情况 已开展项目 开展时间 例数（例 / 年） 手术成功率 存活情况 穴位贴敷 2015 年 300 良好 所申请技术项目 开展时间 例数（例 / 年） 手术成功率 存活情况 该项目病例病案号（新申请项目的可不填写） 三、相关辅助设施情况 术 室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关 设备 项目相关 人员 （１～３ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 重症监护室 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 主要相关 设备 项目相关 人员 （１～３ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 检学 工医作用房 面积 平方米 卫生标准 类  主要相关 设备 项目相关 人员 （１～３ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 影 像 检