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国家中医药服务出口基地申报表 单位名称（盖章）： 申报日期： 二O二一年 月 填写说明 申报表内容逐项填写，内容要真实，表达要明确。 二、申报表要加盖申报单位和推荐部门公章。 三、申报表第三、四项内容可另外附页。 四、申报表中各项内容以Word文档格式填写，小四号 仿宋体，单倍行距。 一、申报机构基本情况 机构名称 服务模式（可多 选） 口跨境支付 境外消费□商业存在□自然人移动 主营范围、提 供方式及主要 国家（地区） 单位 基本 情况 名称 单位 所在 地 省（自治区、直辖市） 市（州、盟、区） 通讯 地址 邮编 法人 姓名 电话 单位 性质 口医疗机构□大专院校 口科研机构□国有企业 口民营企业□其他： 组织机构代 码 注册 资金 （万元） 职工人数 上级 行政 主管 部门 企业（机构）负 姓名 职务  责人所在单位联系电话电子邮箱 责人 所在单位 联系电话 电子邮箱 二、前期基础（近3年中医药服务贸易及海外机构、人员情况） （一）中医药服务贸易开展情况。 服务项目 提供形式 服务量及服务金额（人民币） 2018 年 2019 年 2020 年 FF 合 7Q OP 在境内外为境 外患者提供医 疗保健服务 线上 人次 万元 人次 万元 人次 万元 医疗保健服务 线下 人次 万元 人次 万元 人次 万元 教育培训服务 在境内外为境 外留学生提供 学历教育或短 期培训 线上 人次 万元 人次 万元 人次 万元 线下 人次 万元 人次 万元 人次 万元 文化类 中医药外文出 版物销售等文 化类服务 线上 人次 万元 人次 万元 人次 万元 线下 人次 万元 人次 万元 人次 万元 其它类 其它与中医药 有关的服务贸 易，请明确服 务内容 线上 人次 万元 人次 万元 人次 万元 线下 人次 万元 人次 万元 人次 万元 （二）海外机构、人员情况。 总量类型 总量 海外设点口医疗保健机构，—个 口教育培训机构 个 海外设点 口药品研发或生产机构， —个 口文化宣传机构，海外派员口医疗保健机构，口教育培训机构,个 人次 人次 口文化宣传机构， 海外派员 口医疗保健机构， 口教育培训机构, 个 人次 人次 口药品研发或生产机构, 人次 口文化宣传机构，—人次 三、基本情况（服务贸易发展特色、内部制度建设、线上线下基础设 施、人员配置、国际交流合作、对外签定协议或合同、国际注册和保 险认证等方面的情况） L基地建设目标、主要任务和保障措施 五、地方部门意见 省级商务主管部门意见： （公章） 负责人（签字）： 年 月曰 省级中医药主管部门意见： （公章） 负责人（签字）： 年 月曰