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幼儿家庭情况调查表 幼儿家庭情况调查表 PAGE 幼儿家庭情况调查表 幼儿家庭情况调查表 幼儿园： 年级： 班级： 幼儿基本情况 姓名 性别 民族 是否烈士子女 口是 口否 年龄 身份证号 户籍性质 口城镇 口农村 健康状况 联系电话 家庭详细地址 收费标准 管理费（元/月） 保育费（元/月） 伙食费（元/月） 代办费（元/月） 杂费（元/月） 合计（元/月） 家庭经济困难情况调查 家庭类型 口 1.健全 口 2.孤儿 口 3.单亲 口 4.离异（备注： ） 注：1.单亲指一方去世；2、离异家庭请注明对方抚养情况；3、孤儿请提供儿童福利证复印件 家 庭 人 口 姓名 年龄 与幼儿 关系 工作（学习）单位 职业 年（月）收入（元） 健康状况 家庭经济收入 城镇（农村） 家庭人口共 人，全家月（年）收入 元，人均月（年）收入 元 是否享受城市或农村最低生活保障 口是 口否（如是，请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 影响家庭经济状况有关信息 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 幼儿家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 幼儿园认为所填写内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日